"Flek Paru" yang ternyata Sakit Jantung

Bingung membaca judul di atas? Anda mungkin akan berpikir topik salah diagnosis yang akan saya ceritakan. Tidak sepenuhnya salah, namun tidak 100 persen tepat.
Saya akan memulai cerita dari beberapa kasus yang saya temui di poliklinik jantung anak dalam beberapa minggu terakhir.
Beberapa penyakit jantung bawaan (PJB) pada anak memang tidak terdiagnosis sejak lahir. Sayangnya tidak semua orangtua memahami hal ini, sehingga tidak jarang beberapa kasus PJB non sianotik (tidak menimbuhkan keluhan "biru" pada anak) baru disampaikan dokter pada orangtua, setelah bertahun-tahun mereka melakukan kunjungan pemeriksaan kesehatan rutin ke dokter, dan tidak pernah mendapatkan pernyataan "anak Anda tampaknya mengalami PJB", berdasarkan bunyi jantung yang didengarkan dengan sangat cermat melalui alat sederhana bernama stetoskop itu.
Secara umum PJB dapat dibagi menjadi golongan sianotik (muncul keluhan biru mulai dari sekitar mulut, sampai telapak tangan dan kaki, seringkali disertai sesak napas dan penampilan anak yang menunjukkan kondisi gawat darurat) dan non sianotik. Cukup mudah untuk mencurigai PJB pada jenis sianotik, namun bagaimana dengan golongan non sianotik? Tiga jenis kelainan PJB non sianotik terbanyak adalah duktus arteriosus persisten (browsing saja: PDA/persistent ductus arteriosus), defek septum ventrikel (keywords: VSD/ventricular septal defect), dan defek septum atrial (cari di search engine: ASD/atrial septal defect).
Pada bayi baru lahir sampai dengan usia sekitar delapan minggu, tahanan pembuluh darah yang menuju paru (dari jantung) masih cukup tinggi, sehingga adanya "kebocoran" (sebenarnya istilah ini kurang tepat, karena tiga kelainan PDA-VSD-ASD terjadi bukan akibat bocor, tetapi adanya celah yang seharusnya (sudah) menutup saat bayi lahir) yang menyebabkan adanya aliran/pirau dari bagian kiri ke kanan jantung, tidak akan menyebabkan bunyi "bising", akibat tidak adanya turbulensi. Ini prinsip fisikanya: (1) bising jantung terdengar hanya bila terjadi turbulensi; (2) pirau dari kiri ke kanan yang diimbangi oleh tahanan pembuluh paru yang masih tinggi tidak akan menyebabkan turbulensi.

Paham?? Well... singkat cerita, tahanan pembuluh darah yang menuju paru baru turun pada usia sekitar 8 sampai 12 minggu, sehingga timbul perbedaan tekanan yang cukup bermakna untuk menimbulkan turbulensi dan bermanifestasi sebagai bising jantung.

Maksud saya adalah: bayi baru lahir yang tidak memiliki keluhan sama sekali, tanpa kelainan bunyi jantung, dan dokter segera menyatakan "bayi Anda sehat, tidak ada kelainan, dan semua organnya normal", belum tentu tidak memiliki kelainan jantung bawaan, karena jenis PJB non sianotik bisa jadi paling cepat terdeteksi pada usia 12 minggu, karena bising jantung (murmur) baru dapat didengarkan dengan cermat pada saat ini, tergantung seberapa kecil celahnya. Lho, kok bukan seberapa besar? Semakin besar celah, bisa jadi semakin sulit bising terdengar.

One point I'd like to emphasize is: dokter harus melakukan pemeriksaan fisik jantung dengan cermat, yang kadang-kadang cukup sulit (anak menangis, tidak bisa diam, telinga dokternya belum dibersihkan, hehe), untuk dapat menemukan PJB ini. Satu kasus yang saya temukan beberapa hari silam adalah: usia 15 tahun yang baru diketahui mengalami ASD sekundum, karena keluhan yang tidak berhubungan dengan PJB sebenarnya. Anak ini memiliki perawakan normal (artinya gizinya baik), IQ superb (dia juara olimpiade sains), dan tidak pernah diketahui mengalami PJB sebelumnya. Kebetulan saja dokter yang memeriksanya terakhir kali adalah ahli jantung yang mendengarkan bising yang haammpiirr tidak terdengar, dan segera dilakukan ekokardiografi pada hari itu juga, dan... hasilnya ASD sebesar beberapa belas milimeter, ia sebaiknya segera mencari waktu untuk menutup celah di antara kedua serambi jantungnya.

Hal lain yang ingin saya sampaikan adalah: pada pemeriksaan foto rontgen dada ketiga jenis PJB asianotik/non sianotik tadi, dapat dijumpai gambaran pembuluh darah paru yang meningkat, khususnya pada jenis ASD. Hampir semua kasus ASD yang kami temui pernah mendapatkan pengobatan anti tuberkulosis (OAT), karena didiagnosis dokternya sebagai "flek paru" dan diobati sebagai tuberkulosis (TB) tentunya. Padahal si anak sama sekali tidak pernah terinfeksi kuman TB. Ini sebuah pelajaran lagi bagi dokter untuk lebih cermat dalam mendiagnosis TB.

Well, itulah dua hal yang ingin saya sampaikan. Mudah-mudahan tidak bingung memahaminya.

ditulis di tengah-tengah keributan kamar PPDS dan upaya untuk berkonsentrasi penuh dengan otak mengantuk

Carut-marutnya sistem rujukan kita (2)

Kembali lagi... Hampir 9 jam berlalu meninggalkan IGD OBGYN dengan sepasang bayi gemelli 1000 dan 1150 gram yang masih terengah-engah menghirup oksigen dari continuous positive airway pressure dan NeoPuff single nasal prong seadanya--karena neonatal intensive care unit (NICU) penuh--dan beberapa bayi kurang bugar lainnya. Heran memang, semua persalinan kurang bulan dirujuk kemari. Padahal RSUD dan RS swasta dengan fasilitas neonatologi tersedia di banyak titik ibukota. Angka kelahiran bayi prematur menjadi tinggi di rumah sakit ini. Inilah yang akan kubahas sekarang.

Contoh lain datang dari laporan jaga pagi ini. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, yang dirujuk dari sebuah RSUD besar di Jakarta, dengan keterangan diare akut dehidrasi berat. Penilaian dokter jaga saat pasien tiba di IGD memang dehidrasi ringan sedang. Lalu, sekalipun pasien datang ke RS pertama dengan dehidrasi berat, apakah mereka tidak dapat menanganinya? Tidak ada fasilitas? Hmmm, RSUD ini adalah layanan kesehatan sekunder, bukan primer seperti Puskesmas. Seharusnya tenaga medis dan paramedis yang ada bisa menanganinya dulu. Nilai status dehidrasi, pasang infus, resusitasi cairan, dan lakukan pemantauan. Tidak semudah membalikkan telapak tangan memang, tetapi ini standar prosedur standar di mana-mana. Atau mungkin ada alasan lain sehingga harus merujuk ke layanan tersier di tempatku bekerja? Tenaga kesehatan yang bertugas malam itu sedang kehilangan beberapa orang karena alpa? Keluarga pasien tidak mempercayai kompetensi penanganan kedaruratan di RS tersebut? Pasiennya tidak membawa uang sepeser pun plus belum punya jaminan kesehatan semacam SKTM/GAKIN/JAMKESMAS? Atau... rujuk saja ke eR-eS-Ce-eM, pasti ditangani. Ya, jika Anda beruntung tidak mendapati kami dua dokter jaga menghadapi belasan pasien dengan ancaman gagal napas tiga di antaranya. Anda datang, dan temui kami melakukan intubasi dan bagging dengan ekspresi tertuju penuh pada manusia sekarat di hadapannya.

Sistem rujukan menjadi tidak berjalan baik. Pasien yang seharusnya dapat ditangani di layanan kesehatan sekunder, harus dioper ke tingkat di atasnya yang overload. Itulah juga yang mungkin terjadi pada bayi-bayi seribuan gram (kurang-lebih) yang harus merasakan pompaan oksigen dari perasan tanganku. Jika saja antenatal care berjalan adekuat, ibu-ibu miskin tidak akan mengalami infeksi dalam kehamilan, tekanan darah tidak terkontrol, dan defisiensi asupan nutrisi yang melahirkan bayi-bayi bertingkat morbiditas tinggi, sekalipun berhasil dipertahankan berminggu-minggu di NICU. Semua orang berpikir, pasti ada tempat di RS ini. Semua pun melempar kemari. Dan... hadapilah kenyataan, kami tidak bisa optimal mempertahankan kelangsungan hidup bayi kecil Anda, karena semua tempat terisi.

Masih banyak PR di bidang layanan kesehatan bangsa ini. Harus selalu ada orang-orang yang berusaha memperbaikinya. Mereka yang memiliki kompetensi tentunya.

Carut-marutnya sistem rujukan kita

Yah, Menkes baru telah dilantik. Tapi saya tidak ingin membahas masalah ini. I don't know her already. Laporan jaga pagi dua hari terakhir, dengan moderator sang bintang iklan imunisasi (Dr STP) Depkes-IDAI, menunjukkan keprihatinannya mengenai buruknya model rujukan kesehatan di negara ini.

Seorang anak laki-laki, enam tahun, mengalami demam sejak dua minggu silam, pertama kali datang ke sebuah klinik, menemui dokter praktik, dan disimpulkanlah diagnosisnya: "sakit tipes". Rawatlah barang sehari-dua, pasang infus, suntik antibiotika, demam mulai reda, si anak pun pulang ke rumah. Tak sampai 24 jam berselang, demam kembali melanda. Kini saatnya mencari pertolongan dokter spesialis, demikian terlintas dalam benak sang ibu. Dokter sepesialis melakukan eksplorasi lebih dalam. Ini bukan tipes, begitu jelas dokter melihat hitungan sel darah putih yang mendekati 50.000. Ini kanker sel darah putih. Harus dirawat. Segera rujuk ke eR-eS-Ce-eM. Simpulan dokter spesialis yang begitu blak-blakan membuat orangtua takut. Apa lagi keluhanmu, Nak? Pandanganku kabur. Telingaku sakit. Si anak dibawa ke dokter spesialis mata. Katanya ada kelainan saraf mata akibat sel kanker. Keesokannya di ibu membawa ke dokter THT. Telinga anak ini banyak kotorannya. Banyak sekali masalah anakku ini. Ibu semakin khawatir. Akhirnya ia membawa anaknya setelah dua minggu lebih demam. Diagnosis di IGD: leukemia akut dengan hiperleukositosis dan sindrom lisis tumor.

Ini hanya satu contoh doctor shopping--atas inisiatif orangtua tentunya--dengan (mungkin) kelalaian menangkap masalah sejak anak pertama kali datang ke dokter, ditambah (mungkin lagi) komunikasi yang kurang informatif, sehingga orangtua terlambat membawa anaknya ke pusat rujukan.

Masih banyak contoh lain seorang pasien berputar-putar membawa anaknya dari satu dokter ke dokter lain, tanpa informasi gamblang mengenai diagnosis penyakit anaknya, tanpa penekanan kapan harus dirujuk ke pusat yang lebih tinggi--jika memang perlu, dan akhirnya tiba di rumah sakit rujukan tempatku bekerja, dengan kondisi berat. Terlambat. Kami hanya mendapatkan tubuh yang telah diacak-acak sebelumnya. Tidak banyak yang bisa kami lakukan, meskipun bekerja dengan fasilitas terlengkap dan pakar ahli terbanyak di seantero negeri.

Bagaimana solusinya?

--bersambung, harus segera tiba di IGD untuk menangkap bayi-bayi yang keluar dari rahim ibu-ibu yang dirujuk dari berbagai sudut Jabodetabek

17 Agustus 2009 + 1

Membaca Koran Tempo edisi khusus hari ini sungguh menarik. Isinya menceritakan kisah para ilmuwan muda Indonesia, mayoritas di bidang fisika-kimia-biologi, yang sukses di luar negeri. Menempuh pendidikan di luar, melakukan penelitian di luar, dan mendapatkan penghargaan terutama di luar negeri. Sebagai orang yang pernah bercita-cita menjadi ilmuwan fisika, tiap kali membaca kisah orang-orang ini membuat saya iri pada mereka. Mungkin saja saya bisa menjadi sangat profesional seperti mereka jika saya tetap pada cita-cita awal ini. Suatu kejadian menjelang kelulusan dari SMA-lah yang membuat saya mengalihkan pilihan ke kedokteran.

Tiga orang yang dimuat profilnya cukup saya kenal. Tidak hanya mendalami sains, mereka semua juga aktivis da'wah. Dua dari mereka bertetangga tidak jauh di komplek seberang tempat tinggal ayah-ibu saya, dan satu orangnya pernah berinteraksi cukup dekat dengan saya, ketika saya berusaha mendapatkan kesempatan menempuh pendidikan pasca sarjana di luar lewat bantuannya. Namun saya gagal, sehingga saya mendaftar pendidikan spesialisasi di UI, dan alhamdulillah diterima.

Cukup jarang media massa mengangkat profil dokter yang penghargaannya setara dengan para ilmuwan muda yang diangkat dalam koran Tempo ini. Mungkin memang sangat sulit menemukan profil-profil dokter semacam ini. Dokter adalah profesi. Berinteraksi langsung dengan manusia. Orientasinya menukar jasa dengan sejumlah uang. Materi. Mereka bukanlah ahli teori yang berkutat dalam kesunyian di dalam laboratorium, menemukan sebuah piranti kasat mata, yang menjadi dasar penggerak sebuah mesin atau komputer. Dokter adalah biasa-biasa saja. Ribuan dokter tersebar di negeri ini. Sebagian besarnya bertumpuk di kota-kota. Bersaing mendapatkan pasien. Tidak banyak pelajaran menarik yang bisa diambil. Pelajaran yang ada adalah: ketidakpuasan pasien terhadap dokternya, gugatan malpraktik, dokter pelit bicara, meresepkan terlalu banyak obat, merasa dirinya lebih tahu dari pasiennya, dan setumpuk hal kurang simpatik lainnya.

Dua hari yang lalu, seorang kawan menelepon dari pelosok Lampung. Pasiennya di ambang maut. Perutnya buncit kebanyakan cairan, napasnya sesak, suhunya 40 derajat selsius. Ia meminta saran adakah tindakan lain yang dapat ia lakukan, setelah menceritakan kondisi pasien dan tindakan yang sudah ia lakukan. Adakah pemeriksaan analisis gas darah? Tidak ada, rumah sakitnya hanya dapat melakukan pemeriksaan darah tepi saja. Lagipula kalaupun hasil pemeriksaan menunjukkan darah yang asam, ia tidak punya natrium bikarbonat. Percuma saja. Bahkan sungkup oksigen pun tidak ada, hanya kanul nasal yang terpasang di kedua lubang hidung si pasien. Saya jadi malu, terbiasa dengan berbagai pemeriksaan penunjang, membuat saya sulit berpikir, apa lagi saran yang bisa saya berikan. Semua yang ia lakukan sudah maksimal. Obat furosemid sudah disuntikkan. Monitor balans cairan akan ia kerjakan. Baiklah Mbak, demikian kata saya, jelaskan saja pada orangtuanya berapa lama lagi waktu si anak akan bertahan. Tak disangka, keesokan paginya, kakak kelasku ini menelepon, mengabari bahwa si pasien masih bertahan, dan siap ditransportasi ke RSUD yang akan menempuh lima jam perjalanan.

Dokter-dokter yang ikhlas bekerja seperti ini di pelosok masih banyak. Mereka hampir tak pernah diangkat media. Saya pribadi sangat menghargai mereka. Mereka adalah dokter-dokter sesungguhnya. Sementara saya tinggal di ibukota, menempuh pendidikan lanjutan dengan segala peralatan canggih yang ada.

Merekalah pahlawan sesungguhnya.
Dan saya juga akan tetap mengagumi semua fisikawan Indonesia dengan karya-karyanya.

Apin. Siap-siap jaga malam di IGD: teater kehidupan manusia yang amat lemah di hadapan Penciptanya.

Miskin dan Bodoh

Ya, ia orang miskin. Bodoh pula. Datang tengah malam, membawa anak perempuannya yang berumur 2 tahun, dalam keadaan sesak dan kesadaran menurun. Celana anak kecil itu basah oleh air kencing. Ruam kemerahan menyelimuti hampir seluruh tubuhnya. Morbili, batinku. Anak ini terkena campak. Sesak napasnya sangat mungkin akibat pneumonia, salah satu infeksi tersering yang merupakan komplikasi campak. Aku harus menganamnesis lebih lanjut.

Segera setelah kami nilai tanda vitalnya, memberikan oksigen, menuliskan resep dan merencanakan pemeriksaan penunjang, ibunya yang berumur empat puluh tahunan bertanya, "kira-kira anak saya bisa dirawat jalan, tidak?"

Demamnya sudah berlangsung satu mingguan. Ruam muncul dari atas ke bawah dalam tiga hari terakhir. Hari ini ketika si anak tampak semakin lemah, orangtuanya baru membawanya ke Puskesmas yang segera merujuknya ke RS. Mereka tahu anaknya sakit. Anaknya butuh perawatan. Tapi mereka miskin. Mereka takut tidak bisa membiayai pengobatan di RS. Walaupun mereka memiliki KTP DKI, tetapi mereka tidak punya SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu). Andaikan Puskesmas tidak merujuk ke RS, si ayah pastinya tidak akan membawa anaknya menemuiku. Ia juga terlalu bodoh untuk mengetahui anaknya dalam ancaman kematian.

Dua hari sebelumnya, seorang balita berumur satu tahun juga kuterima dalam keadaan dehidrasi berat. Sudah satu minggu ia mengalami diare. Orangtuanya belum membawa anaknya berobat kemana-mana. Kudapatkan ia tampak lemah dan mengantuk, bernapas cepat, dan tidak dapat kuraba nadi di tangannya. Tidak kutemui ekspresi wajah panik pada sang ibu. Bocah malang ini dibawa ke IGD RS kami karena paginya si paman datang mengunjungi keponakannya, menemui anak itu dalam keadaan lemah. Kebetulan si paman adalah petugas kebersihan di kamar operasi RS kami. Gemas batinku melihat orangtua ini. Tapi harus kumaklumi. Ia miskin, dan mungkin bodoh juga, untuk mengetahui ancaman kematian anaknya. Kami harus melakukan pungsi intraoseus karena perawat paling mahir pun tidak mendapatkan akses venanya. Alhamdulillah sampai hari ini kondisinya stabil.

Kembali ke kasus anak pertama. Saat ini ia sudah berada di bangsal. Beberapa kali ia terbatuk dan mengeluarkan dua ekor cacing Askariasis seukuran kelingking orang dewasa. Pernahkah Anda membayangkan menemui keadaan ini di Jakarta? Sangat buruk pastinya kebersihan lingkungan rumah anak ini. Berat badan bocah berumur dua tahun ini juga hanya delapan kilogram. Bukan gizi buruk memang. Tapi ia gagal tumbuh. Ditambah perkembangan terlambat. Ia tidak mendapatkan imunisasi campak. Sekarang ia terkena komplikasinya: pneumonia.

Dua hari berturut-turut setelahnya, saat laporan jaga pagi, selalu ada pasien campak baru yang datang dalam klinis pneumonia. Salah satunya dalam perawatan ventilator di ICU saat ini. Ternyata Jakarta belum bebas campak. Padahal belum tiga tahun berselang, aku turut serta dalam PIN campak yang seharusnya meningkatnya cakupan imunisasi campak di seluruh DKI. Atau ternyata banyak orangtua tidak membawa anaknya ke Posyandu? Ataukah mereka justru menghindari imunisasi, seperti yang dilakukan sebagian orangtua di Indonesia? Entahlah, apa sebenarnya alasan mereka. Tapi yang tampak di depan mataku adalah tiga orang anak dengan nyawa terancam karena tidak diimunisasi campak.

Doctor to The Poor (Part one)

Apa yang Dokter Bisa Lakukan dalam Menangani Masalah Kemiskinan: Sebuah Pengalaman Pribadi (bagian 1)

Bagi Anda yang membaca posting saya sebelumnya, pasti bisa menebak bahwa tulisan ini terinspirasi dari buku "Banker to The Poor"-nya Prof. Muhammad Yunus. Anda tidak salah. Buku ini sangat inspiratif bagi saya. Untuk itu, saya ingin berbagi pengalaman saya yang baru menjalani profesi dokter selama empat tahun ini, yang sekiranya relevan dengan ide-ide Muhammad Yunus.

Saya sangat bersyukur dengan pengalaman profesi saya yang sebenarnya masih sangat sedikit ini. Lulus dari fakultas kedokteran empat tahun silam, saya belum memiliki rencana spesifik, akan menjadi dokter seperti apa saya. Beberapa jenis pekerjaan telah saya coba: menerima tawaran untuk melamar sebagai dokter di sebuah perusahaan asuransi, menjadi dokter jaga di klinik 24 jam, namun hanya bertahan tidak lebih dari 48 jam, dan selebihnya ditawari kakak-kakak kelas. Pekerjaan yang cukup lama bertahan adalah menjadi dokter pemeriksa di sebuah perusahaan taksi dan dokter jaga di Layanan Kesehatan Cuma-cuma (LKC), klinik khusus untuk dhu'afa. Dua pekerjaan ini membiasakan saya berinteraksi dengan pasien yang berasal dari kalangan ekonomi menengah ke bawah. Dua tempat ini juga mengasah kemampuan saya berinteraksi dengan pasien, membuat pola dan teknik komunikasi yang khas dan individual antara dokter-pasien, dan mendapatkan penghasilan tetap tentunya. Cerita-cerita berkesan tentang dua tempat ini ada di arsip blog.

Tak lama setelah lulus, saya juga bertemu kembali dengan guru saya di fakultas kedokteran. Interaksi dengan beliau mengharuskan saya melatih diri memberikan banyak ceramah kesehatan bagi masyarakat non medis. Tidak sampai satu tahun berselang, saya dan istri menggali pengalaman baru sebagai dokter dan dokter gigi program tidak tetap (PTT) di propinsi Jambi. Hanya enam bulan, cukup singkat memang. Kini, empat tahun pasca lulus dari FK, saya kembali menjalani pendidikan sebagai peserta program pendidikan dokter spesialis anak di almamater S1.

Komentar pertama saya lahir dari pengalaman bekerja di LKC. Buat saya, lembaga ini tidak sekedar memberikan dana berobat bagi masyarakat dhu'afa yang butuh pengobatan namun tidak punya uang, tetapi juga berusaha memberdayakan mereka, lepas dari segala kekurangan sistem yang ada. Penjaringan anggota dilakukan dari survei tim LKC langsung ke rumah-rumah mereka yang mengajukan keanggotaan. Segera setelah disetujui, anggota memiliki hak untuk mendapatkan layanan kesehatan secara gratis, sama sekali tidak dipungut biaya, dengan mendatangi LKC. Dari berbagai penjuru Jabodetabek, bahkan beberapa dari luar wilayah ini, termasuk luar Jawa, kaum dhu'afa datang untuk mendapatkan layanan kesehatan umum, gigi, kebidanan dan kandungan, pemeriksaan laboratorium dan radiologi, serta obat langsung dari apotek LKC. Tak dapat dipungkiri, kesannya memang dominan kuratif: kalau sakit ya baru datang untuk berobat. Beberapa yang harus dirujuk ke RS, misalnya harus mendapatkan kemoterapi, dilakukan operasi besar hingga amputasi sekalipun, dan konsultasi ke subspesialis, diantarkan langsung menggunakan ambulans LKC, dan diurusi Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) atau Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS)-nya. Setidaknya LKC membantu mengadvokasi masyarakat untuk mendapatkan SKTM/JAMKESMAS dari pemerintah ini. Untuk menghindari kesan kuratif, LKC juga memiliki banyak program di bidang promotof/preventif. Lembaga ini memiliki banyak desa binaan dan memberikan supervisi bagi pos-pos kesehatan mandiri yang memiliki dana untuk memberdayakan masyarakat setempat di bidang kesehatan, misalnya dalam hal revitalisasi Posyandu, membentuk kader-kader pemberantas tuberkulosis (TB), dan penanganan gizi buruk. Inilah beberapa kegiatan yang saya tahu hingga saya meninggalkan LKC 1,5 tahun silam. Saya bercerita di sini berdasarkan pengalaman pribadi, tidak mewakili lembaga.

Pelajaran berharga yang ingin saya bagi adalah: kekuatan dana zakat-infak-sodaqoh yang dikelola secara amanah dan profesional, ternyata dengan cukup efisien mampu memberikan kontribusi menyehatkan masyarakat miskin secara optimal. Dana tidak sekedar digunakan untuk membiayai pengobatan orang sakit, tapi juga memberdayakan mereka saat sehat, sebelum jatuh sakit. Lembaga-lembaga seperti LKC sebenarnya sudah lahir di banyak tempat saat ini. Namun yang memiliki jam terbang dan diversifikasi program seperti LKC belum banyak.

Bertolak dari sini, ada beberapa hal yang menurut saya bisa dokter lakukan untuk membantu masyarakat miskin di bidang kesehatan:

1. Memberikan pendidikan kesehatan bagi masyarakat non medis, misalnya penyuluhan kesehatan.
Saya dan istri memahami, penghasilan keluarga tidak dapat digantungkan semata dari menjalankan profesi medis ini. Kami bukanlah tipe orang yang "ngoyo", berusaha mendapatkan semaksimal mungkin dari praktik dokter-dokter gigi saja. Orangtua kami telah mengamanahkan anak-anaknya menjadi profesional medis untuk dapat membantu orang lain. Konsekuensinya: berprofesi harus seimbang dunia-akhirat. Tiap pasien harus dilayani dengan baik: tidak hanya diobati penyakitnya, tetapi diberikan pencerdasan agar ketika menghadapi kondisi penyakit serupa, bisa menangani terlebih dahulu sendiri di rumah. Pasien diberitahu kapan harus ke dokter. Kalau memang tidak perlu ke dokter, ya tidak perlu ke dokter. Rugi dong dokternya? Insya Alloh tidak. Kadang saya geli juga dengan istri saya. Ia demikian semangatnya menjelaskan bahwa sikat gigi itu penting, menunjukkan dengan model gigi bagaimana cara menyikat gigi, dan bahwa gigi pasiennya tidak perlu dicabut, tapi bisa dirawat dulu. Tapi si pasien sudah tidak sabar ingin giginya dicabut, dan tampak bosan dengan penyuluhan istri saya. Tidak mudah memang mengubah pola pikir masyarakat yang ingin datang ke dokter, dapat obat, terus sembuh. Kalau dokternya tidak manjur, ya pindah ke dokter lain. Kalau tidak dapat obat, tidak bakalan sembuh.

Saking tertariknya dengan urusan suluh-menyuluh, istri saya pernah merancang program yang ia namakan "Dana Sehat", yaitu warga RT/RW mengumpulkan iuran Rp 3.000 per kepala keluarga per bulan, dan dananya diolah untuk diwujudkan menjadi buletin kesehatan dan pemeriksaan-pemeriksaan preventif kesehatan lainnya dengan harga sangat murah. Niatnya menciptakan masyarakat yang sehat. Puskesmas setempat yang seharusnya banyak menjalankan program preventif-promotif ini tidak banyak berperan. Puskesmas nyatanya lebih tendensius di bidang kuratif: mengobati yang sakit. Namun para petinggi masyarakat di lingkungan rumah kami kurang menanggapinya. Ini tantangan sesungguhnya. Kami hanya single fighter. Perjalanan untuk mewujudkan cita-cita kami masih panjang.

Belum lagi program lain istri saya dengan semangatnya yang tak pernah padam: Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) Mandiri. Yaitu menawarkan ke sekolah-sekolah yang ada satu paket perawatan gigi lengkap dengan biaya wajar, dengan menitikberatkan pada upaya promotif-preventif. Tidak berbeda dengan UKGS yang diadakan Puskesmas. Namun karena terbatasnya cakupan Puskesmas ke sekolah swasta, upaya ini harus dilakukan. Rencana ini timbul dengan pengalaman istri saya menjalankan UKGS bermodalkan poster pemberian di hampir semua SD di kawasan transmigrasi pelosok Kabupaten Muara Jambi saat PTT. Ketika Puskesmas kebanyakan hanya memberikan penyuluhan saja untuk menggugurkan kewajiban dari Dinas Kesehatan Kabupaten, dan dianggap telah menjalankan program, istri saya memberikan bonus bagi seluruh sekolah: pemeriksaan gigi gratis plus pencabutan gigi susu, dan sikat gigi massal. Petugas Puskesmas lain agak sulit mengikuti istri saya yang terlalu rajin ini. Hehe.

Bagaimana cara lain meningkatkan penghasilan keluarga, jika tidak dapat mengandalkan income dari praktik kedokteran? Investasi di bidang ekonomi lainnya. Yang penting halal dan sesuai syari'ah. Lagi-lagi motornya istri saya, yang menggemari investasi sejak mahasiswa. Sampai sekarang ia masih berjualan pulsa elektrik sebagai hobi dan memudahkan kami mengisi ulang pulsa. Ia juga menjalankan usaha makanan franchise bermodal kecil selama setahunan ini. Kami juga sedang menggemari Aidil Akbar dan Perfect Number-nya. Saat ini, semangat yang ada adalah mencari ilmu dan pengalaman sebanyak-banyaknya di bidang investasi. Bukankah sembilan dari sepuluh sahabat Rasululluah saw yang dijamin masuk surga adalah pedagang? Mengapa umat Islam dari profesi manapun kemudian tidak berani berdagang? Dengan tidak mengabaikan kode etik profesi tentunya: tidak menjalin kolusi dengan farmasi, tidak membohongi pasien dengan diagnosis tidak jelas (kalau tidak tahu atau tidak yakin, ya bilang saja tidak tahu, tapi berjanji untuk mencarikan jawabannya), dan berani tidak melubangi kantong pasien dengan resep obat yang tidak perlu.

2. Menanamkan pemahaman pola penggunaan obat yang rasional, yaitu menghindari praktik polifarmasi (meresepkan lebih dari dua obat, yang sebenarnya tidak perlu) dan penggunaan antibiotika yang tidak rasional.
Polifarmasi berdampak pada kemungkinan interaksi obat yang berpotensi membahayakan tubuh, padahal seringkali dokter tidak memahami interaksi obat-obatan yang diresepkannya. Mereka hanya mengikuti resep turun-temurun dari para pendahulunya: puyer/kapsul campur untuk diare, puyer untuk batu-pilek, kapsul campur untuk demam, dsb. Apoteker lalu tidak meneliti lebih jauh kemungkinan interaksi yang dapat terjadi, dan asisten apoteker lalu meraciknya mengikuti instruksi. Dampak lain tentunya pada biaya obat yang mahal. Bayangkan saja jika resep yang mahal ini diresepkan ke pasien-pasien kurang mampu, karena dokter kurang pede untuk meresepkan seminimal mungkin obat, khawatir obatnya tidak cespleng dan pasiennya tidak lekas sembuh, apalgi kabur ke dokter lain. Biaya pengobatan mahal ini lebih berguna ditabung untuk pendidikan anak-anaknya atau membeli bahan pangan bergizi tinggi.

Pun dengan antibiotika. Jangan ragu untuk tidak meresepkan antibiotika sama sekali, kalau penyakitnya akibat infeksi virus, atau pilihlah antibiotika dengan spektrum sesempit mungkin sesuai panduan (guidelines) penyakitnya. Kekurangpercayadirian dokter membuat mudahnya mereka meresepkan antibiotika spektrum luas sebagai pilihan pertama. Lagi-lagi dampak negatifnya akan sama seperti paragraf di atas, baik bagi pasien miskin ataupun kaya.
Dalam satu sesi ceramah di sebuah universitas di tepi Jakarta, mendampingi pembicara dari Kanada, sehingga saya harus berbicara dalam dua bahasa, seorang panelis bertanya, apakah saya hanya akan jadi pahlawan kesiangan, memaparkan fakta polifarmasi dan penggunaan antibiotika yang berlebihan, sedangkan saya berdiri sebagai pembicara seolah-olah hanya menampilkan masalah, tanpa melakukan sesuatu untuk mengatasinya? Saya terkejut sekaligus geli dengan pertanyaan spontan dosen bertitel pascasarjana itu. Satu-dua orang dokter yang berusaha bersikap idealis, tidak melakukan praktik polifarmasi dan meresepkan antibiotika dengan hati-hati, mungkin tidak akan membuat perbaikan bermakna. Untuk itu perlu adanya ajakan dari satu dokter ke dokter lain, yang diharapkan terus bergulir seperti bola salju, hingga akhirnya semakin banyak dokter akan memiliki kesadaran dan pemahaman untuk bersikap rasional dalam melakukan peresepan. Namun penelitian menunjukkan bahwa dokter adalah salah satu profesi yang paling sulit mengubah pola praktik yang sudah turun-temurun berjalan di Indonesia ini. Seorang sejawat saya yang pernah menjadi staf pengajar untuk pendidikan spesialis dengan pesimis mengatakan bahwa karena sulit mengubah perilaku dokter yang dididiknya (baru kelihatan ketika sudah lulus dan berpraktik sebagai dokter spesialis), ia memutuskan untuk mengajar saja pasien-pasiennya supaya pintar. Mengerti ilmu kesehatan. Konsumen kesehatan adalah dokter bagi dirinya sendiri dan keluarganya. Setidaknya inilah yang dokter bisa lakukan: memberikan pendidikan kesehatan bagi masyarakat awam (non medis).

Bagi saya pribadi, pengalaman memberikan ceramah kesehatan ini juga sangat menyenangkan. Atas bimbingan dan kesempatan yang diberikan guru saya di milis sehat, saya bisa merasakan pengalaman memberikan ceramah mulai dari orangtua-orangtua muda berlatar pendidikan sarjana di Jakarta dan sekitarnya, ceramah bagi ibu-ibu pengajian di beberapa masjid, pelatihan bagi dokter dan tenaga medis di perusahaan di luar kota, hingga terbang ke Surabaya dan pembangkit listrik di Paiton, Probolinggo. Kesannya sama: mereka semua antusias dengan materi-materi kesehatan yang kami berikan. Mereka butuh. Mereka juga berpotensi menjadi agen perubahan yang akan menularkan "virus of the mind" ini ke kerabat-kerabat terdekatnya. Umumnya mereka berpendidikan dan berpenghasilan menengah ke atas. Setelah mendapatkan ceramah, sangat mungkin pos pengeluaran mereka di bidang kesehatan akan berkurang, karena mereka telah tahu bagaimana layanan kesehatan yang rasional. Andaikan saja masyarakat yang miskin dan awam kesehatan mendapatkan pencerdasa-pencerdasan semacam ini. Mereka tidak perlu khawatir uang mereka yang pas-pasan akan habis untuk biaya berobat ke dokter.

belum kelar... ada usulan untuk sambungannya? Mungkin saya akan sedikit bercerita tentang program dokter keluarga yang diterapkan oleh Bupati/Walikota Bontang, Kalimantan...

Bank Kaum Miskin

Pertama kali saya mendengar nama Muhammad Yunus sebagai peraih Nobel Perdamaian tahun 2006 adalah ketika mengikuti pelatihan ESQ Eksekutif, atas dorongan dan motivasi dari istri saya tercinta, di akhir tahun 2006. Dorongan untuk segera membaca buku tentangnya langsung muncul begitu melihatnya di salah satu tumpukan di toko buku, tak lama setelah berbincang-bincang dengan seorang senior yang menyebut-nyebut namanya lagi.

Saya belum selesai membacanya. Sangat inspiratif. Sang profesor ahli ekonomi ini menceritakan kisah bagaimana ia memulai Grameen Bank, yang kini telah mengangkat jutaan manusia dari lembah kemiskinan, dengan pinjaman usaha yang diberikannya. Sudah banyak resensi mengenai buku ini di berbagai media. Silakan membacanya sendiri.

Saya kutipkan sebagian isi halamannya.

"Sufiya Begum mendapat 2 sen sehari. Kenyataan ini mengejutkan saya. Di ruang kuliah saya berteori mengenai jumlah miliaran dolar, tapi di sini, di hadapan mata saya, masalah hidup-mati ditentukan oleh sejumlah recehan. Ini tidak benar. Mengapa perkuliahan di kampus tidak mencerminkan kenyataan hidup yang dihadapi Sufiya? Saya marah, marah pada diri sendiri, marah pada Fakultas Ekonomi saya dan pada ribuan profesor pintar yang tidak pernah mencoba membahas masalah ini dan mengatasinya. Tampak oleh saya sistem ekonomi yang ada sekarang membuat kepastian mutlak bahwa penghasilan Sufiya akan dibiarkan selamanya berada pada tingkat yang sedemikian rendah, sehingga dia tidak akan pernah menabung sesen pun, apalagi berinvestasi untuk meningkatkan basis ekonominya...."

Pikiran ini sudah terlintas di dalam kepala seorang mantan dekan Fakultas Ekonomi Universitas Chittagong, Bangladesh, lebih dari 30 tahun silam. Lintasan pikiran seorang idealis. Seseorang yang peka perasaannya terhadap segala sesuatu yang ditangkap oleh indera penglihatannya, dan segera bergerak untuk memberikan solusinya.

"Akal sehat saya tidak akan membiarkan masalah ini berlangsung terus. Saya ingin membantu 42 orang pekerja keras ini, yang sehat dan tidak cacat. Saya terus memikirkan masalah ini berputar-putar, seperti anjing mencari tulang. Orang-orang seperti Sufiya miskin bukan karena bodoh atau malas. Mereka bekerja sepanjang hari, menggarap pekerjaan fisik yang rumit. Mereka miskin karena lembaga-lembaga finansial di negeri ini tidak membantu mereka memperluas basis ekonominya. Tidak ada struktur finansial formal yang tersedia untuk melayani kredit kaum miskin..."

Gagasan-gagasan alumni Vanderbilt University ini menabrak pakem-pakem teori ekonomi yang berlaku kebanyakan, dan kenyataan investasi yang ada di hampir seluruh belahan dunia. Namun keberanian dan kerja kerasnya telah disyukuri oleh banyak "mantan" orang miskin di seluruh dunia. Pantaslah ia diganjar Nobel Perdamaian. Penerbit yang menerjemahkan buku ini pun tak salah menyematkan pesan di sampul belakang buku: "wajib dibaca oleh setiap akademisi, aktivis, dan pengambil kebijakan". Anda juga tentunya.

Terjemahan buku yang pertama kali diterbitkan tahun 1997 ini enak dibaca. Penerbit telah memilihkan penerjemah yang profesional. Ini resensi buku tentang ekonomi kedua yang saya buat di blog ini. Lebih lengkap tentang Muhammad Yunus dan Grameen Bank dapat dengan mudah Anda temui di search engine manapun. Program pemerintah yang banyak diiklankan di TV akhir-akhir ini, yaitu PNPM Mandiri, sepertinya memiliki konsep serupa dengan yang sudah dipraktikkan oleh Grameen Bank.

Ditonjok Pasien

“Ini salah dokter. Dokter mencabut alat tanpa seijin saya!”

Duk! Bogem mentah mendarat tepat di ubun-ubun pria di sebelahku. Ia terhuyung sedikit ke belakang.

Refleks, aku mendorong laki-laki peninju menjauhi pria tadi. Kupegangi erat-erat kedua lengannya agar ia tidak merangsek ke depan. Pria yang terkena bogem di belakangku mulai bergerak ke penyerangnya.

Gawat.

“Sabar, Pak, sabar. Tenang!” kataku.

Gerakan keduanya terhenti. Aku khawatir sekali. Laki-laki yang kuhadang ini adalah ayah pasien yang baru saja meninju dokter yang ikut merawat anaknya.

Anaknya baru saja kami nyatakan meninggal, setelah resusitasi yang cukup melelahkan selama lebih dari 30 menit. Melakukan kompresi jantung di tengah siang bulan puasa, ventilasi tekanan positif yang membuat kram tangan, dan percobaan intubasi yang gagal melulu. Kondisi anaknya memang kurang bagus. Kesadarannya tidak pernah pulih, pasca pemasangan ventilator berhari-hari, ditambah “bonus” sepsis. Si bocah mengalami gagal napas siang itu. Orangtuanya tidak terima. Dalam keadaan kalut, ia menyerang dan menyalahkan dokter bedahnya. Singkat cerita, si ayah memeluk dokter yang baru saja dipukulnya. Ia menerima kematian putrinya. Namun apakah cerita akan berakhir di sini? Akankah ia melancarkan tuntutan ke rumah sakit?

Saya mengalami sendiri kisah di atas. Salah satu bagian dari buku “Better” membahas dengan baik malpraktik dalam esai “The Malpractice Mess”. Pembahasan yang belum pernah kubaca dari sisi analisis manapun, khususnya di Indonesia. Saya tidak akan membahas topik ini di sini. Silakan baca sendiri buku asli atau terjemahannya, atau di majalah “The New Yorker” edisi 2006. Yang jelas, sebagian besar dokter sepakat, bahwa tuntutan malpraktik, di Indonesia khususnya, berakar dari komunikasi dokter-pasien yang kurang baik. Sama halnya dengan ilustrasi di atas, menurut saya. Semua tindakan yang dilakukan terhadap pasien adalah sesuai standard of procedure, namun penjelasan yang kurang terhadap orangtua membuat tuntutan mungkin saja diajukan. Apalagi pada pasien-pasien yang dirawat di unit rawat intensif, keputusan dokter untuk meneruskan resusitasi atau tidak harus benar-benar disampaikan pada keluarga.

Saya jadi ingat sebuah kasus. Seorang anak perempuan berumur 3 tahun dengan gagal ginjal kronik, sesak napas, edema paru, tak respon dengan pemberian diuretik sampai dosis yang dimungkinkan, tidak dapat dilakukan hemodialisis karena tidak ada alat yang sesuai ukuran anak-anak, dan kontraindikasi relatif untuk pemasangan dialisis peritoneal karena trombositopenia—sel-sel pembeku darahnya hanya 25 ribu per mikroliter—sehingga pemasangan CAPD berisiko tinggi menimbulkan perdarahan, akhirnya diputuskan untuk pemasangan ventilator.

Orangtuanya mampu secara finansial. Cerdas pula. Pertanyaan-pertanyaannya ke tim dokter mengesankan seolah-olah ia pernah mampir kuliah di fakultas kedokteran. Harus sangat berhati-hati jika berbicara dengan pasien seperti ini.

“Apa yang akan dokter lakukan, jika ini adalah anak Dokter?”

Dokter spesialis anak konsultan dengan uban hampir memenuhi kepalanya ini tak membutuhkan waktu lama untuk menjawab. “Saya akan menghentikan ventilatornya dan berserah pada Tuhan.”

Anak ini masih bisa bernapas spontan. Cairan masuk-keluar selalu dihitung tiap beberapa jam. Balans cairannya harus negatif. Tidak perlu melakukan pengambilan sampel darah berulang kali untuk pemeriksaan diagnostik. Jika terjadi perburukan, henti napas misalnya, tidak perlu dilakukan kompresi dada yang berisiko mematahkan tulang rusuknya. Biarkan ia meninggal dengan tenang.

Orangtuanya setuju. Dibuktikan dengan tanda tangan di dalam lembar status rekam medik. Komunikasi berjalan baik.

“Pada kondisi seperti ini, yang kita lakukan adalah to care, bukan to cure,” jelasnya pada kami, para residen.

Kasus lain yang agak sukar kulupakan adalah pasien kecilku dengan sirosis bilier. Sejak usia beberapa minggu, ia sudah kuning. Bukan kuning fisiologis, yang seharusnya sudah menghilang. Bukan pula breastmilk jaundice ataupun breastfeeding jaundice. Matanya kuning, tinjanya berwarna pucat, dan urinnya seperti warna the. Perutnya juga terus membuncit. Jawaban yang ia dapatkan dari dokter anak pertama adalah, “tidak apa-apa, dijemur saja, nanti juga hilang sendiri.” Padahal saat itu umurnya sudah mendekati dua bulan.

Di usia empat bulan, orangtuanya membawa ke dokter anak lain. “Ini atresia bilier. Seharusnya dilakukan operasi sebelum usianya dua bulan. Sekarang sudah terlambat. Tanda-tanda awal sirosis sudah terjadi.”

Hingga kini orangtuanya tidak pernah terpikir untuk menuntut dokter anak pertama. Mungkin karena ia hanya lulusan SMP, dan hanya bekerja sebagai sopir pribadi bos perusahaan, tak terpikir olehnya untuk melakukan hal itu.

“Doctor is not a job, but it is a profession”. Begitu senior saya pernah menasihati kami. Dokter itu harus care dengan pasien-pasiennya. Belajar yang baik, supaya tidak ada ilmu yang terlewatkan. Bekerja teliti, jangan sampai hal-hal terkecil luput. Setiap hembusan napas adalah demi kepentingan orang lain. Ibadah yang kelak akan diganjar pahala oleh Alloh. Namun bisa menjadi dosa jika tidak mau menangani pasien dengan benar. Masalah bayaran? Lagi-lagi Atul Gawande menjelaskannya dengan sangat menarik dalam bab bukunya.

“Apabila profesi dokter adalah bisnis yang murni menukar jasa dengan uang, jika tidak ada bedanya dengan menjual mobil, lantas mengapa memilih pendidikan kedokteran selama dua belas tahun (enam tahun untuk kuliah S1 dan profesi, enam tahun lagi untuk spesialisasi termasuk tesis S2—apin), bukan malah misalnya sekolah bisnis dua tahun? Alasannya pasti karena setidaknya para dokter masih termotivasi oleh harapan untuk melakukan pekerjaan yang bermakna dan terhormat bagi masyarakat”.

Maka sekarang saya agak heran, jumlah adik-adik kelas saya yang menjadi mahasiswa kedokteran dua kali lipat lebih banyak dibandingkan jaman saya dulu, 10 tahun yang lalu ketika saya masuk FK. Sekarang ada mahasiswa reguler, kelas khusus (“dokter daerah” dengan ratusan juta rupiah dibayar di muka), dan internasional (yang uang masuknya puluhan ribu dolar). Uang SPP semesteran mahasiswa reguler saja 15 kali lipat dibandingkan bayaran saya dulu. Sungguh bersyukur saya bisa mengenyam pendidikan “jaman dulu”. Belum lagi skill dokter yang akan semakin terbatas karena harus bersaing dengan jumlah mahasiswa yang semakin banyak, sedangkan jumlah pasiennya segitu-gitu saja. Saingan lainnya adalah jumlah dokter yang sedang menempuh spesialisasi semakin banyak. Lebih banyak jumlah dokter dan mahasiswa kedokteran dibandingkan jumlah pasien di RS pendidikan. Apakah rasional jika masih ada orangtua yang menyekolahkan anaknya di FK dengan harapan jadi orang kaya kelak? Wallahu a’lam.